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一、概述

经口/鼻面罩行无创正压机械通气（noninvasive positive pressure ventilation ，NIPPV）早期主要用来治疗睡眠呼吸暂停综合征，近10余年来该技术已广泛用于治疗多种急、慢性呼吸衰竭。研究证明，NIPPV可以减少急性呼吸衰竭患者的插管率，缩短有创通气时间，降低住院费用。医务人员应对无创-有创通气的区别与联系有正确的认识，掌握NIPPV的应用范围和指征，并规范地进行操作，以确保达到预期疗效。

[NIPPV的操作程序]： NIPPV的操作与有创通气相比有明显的不同，更强调操作的规范性，并要与患者进行充分的交流，使其尽快适应无创通气。操作是否规范直接关系到NIPPV能否成功。临床上遇到的NIPPV治疗失败的病例中有相当一部分是因为没有进行规范的操作。换而言之，NIPPV经常是“没用好”，而不是“不好用”。

（一） 区分不同类型的患者

通过对应用范围和指征的把握，在对患者行NIPPV前，我们通常可以对通气效果作出初步预测，这有助于确保治疗的成功和安全。因此，要区分适合行NIPPV、可以尝试NIPPV及不宜行NIPPV的三类患者，在治疗时采取不同的通气策略。

（二） 与患者的交流

只要病情允许，在行NIPPV前要与患者进行充分的交流，减轻患者心理上的不安，增加对治疗的信心，这对于治疗成功是十分重要的，但往往易被忽略。交流的内容主要有：1）行NIPPV的必要性，2）行NIPPV后可能出现的问题及相应措施，如口/鼻面罩可能使面部有不适感，使用面罩时尽量不用口吸气以减少腹胀，使用鼻罩时要闭口呼吸等。3）强调在治疗的开始阶段要尽可能长时间连续行NIPPV，但不能因佩带面罩而影响排痰。4）教会患者和家属如何在紧急情况下（如呕吐）迅速摘下面罩。

（三） 适应性连接

适应性连接是指患者初次行NIPPV时的操作，除了要达到预期的通气效果外，更重要的是帮助患者适应NIPPV。1）患者取半卧位，头抬高30度以上，注意上气道的通畅。2）选择适合患者脸型的鼻/面罩，使之佩戴舒适，漏气量最小。3）将鼻/面罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持鼻/面罩；用头带将鼻/面罩固定，避免头带张力过高，要求头带下可插入1或2个手指；开动呼吸机并将面罩与呼吸机管路相连。4）调整呼吸机参数。原则是由低到高、逐步调节。以BiPAP模式为例，初始参数为呼气压（EPAP）4cmH2O，吸气压（IPAP）8-10 cmH2O，或CPAP4cmH2O，在5-20分钟内逐步增加至合适的水平。

适应性连接的要点是各步骤间紧密衔接，对患者予以充分的鼓励和指导。

（四） 通气效果判断

适应性连接后，随着参数的上调，要注意观察是否达到预期的通气效果，如辅助呼吸肌动用（如胸锁乳突肌收缩、“三凹”征）是否减少或消失。辅助呼吸肌动用说明患者因PEEPi的影响在吸气时要产生更大的胸腔内负压，行NIPPV后由于EPAP的作用会减少患者吸气功耗，当辅助呼吸肌动用减少或消失时，一般认为EPAP达到合适的水平。还要观察患者呼吸困难症状是否缓解，呼吸频率是否减慢，是否可见较明显的胸廓起伏、可闻及清晰的双肺呼吸音，及经皮氧饱和度（SpO2）和血气分析是否改善。根据以上指标综合判断通气效果，确定参数水平。

（五）床旁监测

完成适应性连接，呼吸机参数相对稳定后，医务人员仍需在患者床边观察20-40分钟。主要观察：1）鼻/面罩与患者面部接触部位的漏气量，及时调整面罩及固定带。若漏气量过大，就会出现人-机对抗，这是导致NIPPV治疗失败的一个重要原因。2）人-机协调性。观察胸廓运动是否与呼吸机送气相协调，以及患者呼吸动作是否与呼气装置的呼气-吸气相漏气声音在时间上一致。3）观察通气效果。4）与患者交流，予以指导和鼓励。

二、与NIPPV操作相关的一些问题

（一） NIPPV时的漏气问题

涡轮供气、单管路呼吸机在临床中广泛用于无创通气治疗。单管路用以在患者吸气时提供压力支持，呼出气通过在管路上设置的呼气孔排出；以辅助通气方式为主，普遍采用流速触发，通气模式多采用相当于有创通气中的压力支持通气（PSV）＋PEEP；呼吸机管路中存在基础气流（bias flow）以维持预设的呼气相压力（EPAP），并满足流速触发的要求。无论是在吸气相还是在呼气相，呼吸机管路内均处于正压（高于大气压）状态，始终有气体自呼气孔漏出，这部分因单管路呼吸机的结构特点所导致的漏气称为可允许漏气（intentional leak），漏气量的大小与管路内压力和呼气孔口径相关。无创呼吸机通过口/鼻面罩与患者相连，以固定带将面罩固定，由于面罩与患者面部无法做到完全密闭，因而在无创通气时气体可经面罩与患者面部之间的缝隙漏出，这部分漏气通常被称为非允许漏气（unintentional leak），漏气量与固定带松紧程度、面罩与面部塑形是否良好及管路内压力有关。可允许漏气量与非允许漏气量之和为总漏气量（图1）。

由于NIPPV时漏气几乎是无法避免的，因此用于无创通气的呼吸机设计了漏气补偿系统。漏气补偿主要包括：1）流速补偿：增加气体流速以维持管路内预设压力；2）基线补偿：将流速基线（即呼吸机默认的0流速，此时管路内压力为EPAP）上移至相应水平，呼吸机以调整后的基线为0流速（图2）。

在临床工作中我们发现，虽然用于无创通气的呼吸机设计了漏气补偿系统，但当管路总漏气量超过一定程度时，仍会出现某些人-机不协调现象，如自动触发（auto-triggering）、切换延迟等。根据我们的经验，将管路非允许漏气量控制在30L/min以内，多可获得较好的人-机协调状态。

（二） 无创呼吸机与有创呼吸机

在20世纪80年代及90年代早期，多以电控电动型呼吸机（如涡轮供气呼吸机）行无创通气，该类呼吸机的特点是可产生较大的持续气流（近200L/min），设置了漏气补偿系统，通气模式较少，监测报警系统简单。传统的、用于有创通气的电控气动型呼吸机虽然通气模式丰富，监测报警系统完善，但由于未设置漏气补偿系统，并不适用于行无创通气。近10余年来的发展趋势是，电控电动型呼吸机在保留漏气补偿系统的基础上，增加通气模式，完善监测报警系统，可兼做有创通气；电控气动型呼吸机则增加漏气补偿系统，在有创通气基础上，扩展出无创通气功能。

（三） NIPPV时的通气模式

无创通气时由于管路漏气难以避免，需采用定压模式，以持续气道正压（CPAP）、双水平气道正压（BiPAP）、压力控制通气（PCV）、比例辅助通气（PAV）较为常用。其中，BiPAP是最常用的模式。BiPAP的工作方式相当于有创通气中的PSV+PEEP，呼吸机通过感知管路内的压力或流量变化来进行触发，其参数调节简单，仅需设定高压（IPAP）和低压（EPAP）。通常，无创呼吸机在BiPAP模式下提供PCV作为背景通气，当患者自主呼吸间隔时间超过设定值时，PCV即以预设的频率提供通气支持。

（四） NIPPV操作有关的几个问题

1）给氧量。无创呼吸机一般没有空气-氧气混合器，这时以保持SpO2≥90%为目标确定给氧量。2）温湿化器。因无创通气保留了患者上气道对吸入气体的加温加湿作用，故温湿化器并非一定需要。对气道分泌物多，痰液粘稠的患者仍应加用温湿化器。3）镇静剂。对躁动不能配合治疗的患者可考虑用浅镇静剂，但对COPD患者原则上禁用。4）重复呼吸。鼻罩和口/鼻面罩内的容量约为100-300ml，属死腔空间，可造成重复呼吸。通常，鼻罩和口/鼻面罩上有带塞子的漏气孔，打开后可将重复呼吸效应降至极低的水平。

（五） NIPPV不耐受问题

患者“不耐受”NIPPV是临床中的常见问题，国外文献报道其发生率可达20-25%。

“不耐受”的原因多与面罩造成的不适有关。经过调整及一段时间的适应，1-2天后患者多可接受NIPPV。不规范的操作，如面罩不合适、参数设置不当，或未能有效监测，如未能发现过大的非允许漏气量、未能识别人-机不协调状态，也是导致患者不耐受，治疗失败的重要原因。

首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所 詹庆元

一、无创正压通气成功率低的原因

在临床实际应用中，虽然无创正压通气（NPPV）有一定的成功率，但还不甚令人满意，其原因主要包括两点，首先是对应用指征的把握不准确，对NPPV的禁忌证认识不足，或是患者病情过重/干预时机过晚；其次是操作技术不规范。

无创通气的应用指征是相对于有创通气而言。有创通气的禁忌证或相对禁忌证很少，临床上，一旦患者出现严重的低氧或二氧化碳潴留，通常都会插管进行有创通气。但是，临床上对于患者是否该用无创通气的考虑思路却与有创通气完全相反。首先要考虑患者是否有无创通气的禁忌证，这包括：（1）心跳或呼吸停止；（2）自主呼吸微弱、昏迷；（3）误吸危险性高及气道保护能力差；（4）气道分泌物多且排除障碍；（5）严重器官功能障碍；（6）面颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术；（7）上呼吸道梗阻。若患者存在以上某一情况，则不能使用无创通气，不能按传统观念，坚持给患者试用无创通气。

二、无创正压通气的应用指征

2007年，中华急诊医学杂志发表了中华医学会重症医学分会对慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者的机械通气指南，主要包括以下内容：（1）对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率＞25次/分）的患者，推荐应用NPPV [A级]；（2）对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO₂45mmHg）宜早期应用NPPV [C级]；（3）对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的患者，在严密观察的前提下可短时间（1～2 h）试用NPPV [C级]；（4）对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV [D级]。

1、NPPV治疗Ⅱ型呼吸衰竭

总结2004年1月～2005年8月入住北京朝阳医院RICU的AECOPD患者，入选标准为入RICU后即行NPPV者，每天累积超过4小时，并且连续应用≥1天。NPPV成功指应用NPPV后好转出院。达到下述指标中任何一条即为NPPV失败（1）改为有创通气；（2）放弃治疗；（3）ICU内死亡或转出ICU后5天内死亡。统计结果显示，41例AECOPD患者中，NPPV成功33例，失败8例，其中6例改为有创通气，全部存活，2例放弃治疗，死亡1例，住院病死率为1/41。同期比较无创通气和有创通气，IPPV有46例，患者病情与NPPV组患者有很大差别。NPPV组患者病情相对较轻，治疗前pH值7.32，PaCO₂约76mmHg，而IPPV组治疗前pH值7.19，PaCO₂约99mmHg。无创通气成功患者的pH值在治疗后逐渐升高，PaCO₂逐渐降低，而失败者的pH值却下降，PaCO₂无明显变化。分析8例NPPV失败的原因如下：痰液多而粘稠（3例）、气道痉挛（2例）、伴有神志障碍（肺脑1例，癫痫1例）、放弃治疗而死亡（1例）。由此可知把握NPPV的指征至关重要。

2、NPPV治疗Ⅰ型呼吸衰竭

统计北京朝阳医院RICU的38例患者，其中ARDS 19例，肺炎7例，左心衰2例，弥漫性增生性狼疮性肾炎（DPLD）4例，其他6例。患者治疗前pH约7.4，PaO₂ 58±16mmHg，PCO₂ 34±11mmHg。NPPV治疗后，死亡8例，插管7例（死亡5例）。死亡的8例患者中，ARDS 3例（肝硬化及肺动脉血栓栓塞1例，膀胱癌及高血压1例，淋巴瘤并感染性休克1例），右侧肺炎并急性肾衰1例，胆囊癌肝转移1例，肺炎合并脑动脉硬化1例，特发性肺纤维化（IPF）2例。因此，掌握好NPPV，治疗Ⅰ型呼吸衰竭，包括ARDS、肺炎和心衰性肺气肿等，疗效还是不错的。

3、NPPV治疗ARDS

2007年，Masslmo Antonelll等发表了他们所做的一项前瞻性多中心队列研究结果。他们对2002年3月～2004年4月3个ICU的479例ARDS患者进行了调查。其中332例患者直接做了插管，147例患者接受了无创通气。结果54％的NPPV患者可以避免插管，NPPV患者呼吸机相关肺炎（VAP）的发生率和死亡率都显著低于直接插管患者。但是作者强调，对于病情比较重的，比如无创通气1小时后，SAPSⅡ＞34、PaO₂/FIO₂＜175的患者，NPPV治疗会失败，需要进行气管内插管。从研究结果可以看出，NPPV治疗1小时后，成功组的氧合指数有了显著改善，而失败组却明显降低。在1小时的时点，NPPV成功组和失败组的氧合指数已有差别，这就提示，对ARDS患者，用无创通气1小时，若患者反应不佳，就应该考虑改为有创通气。此外，作者针对这项研究还发表了评论，总体说明该研究属于观察性研究，只能解释为假设性结果，不能提供最确切的治疗有效证据，还需要做RCT试验。

4、NPPV治疗免疫抑制患者的急性呼吸衰竭

对于免疫抑制患者，如器官移植、造血干细胞移植或血液肿瘤患者等，从前出现呼吸衰竭行插管通气治疗后，生存率很低，统计资料显示最高不超过50％，最低不到10％。但是现在用了无创通气后，治疗效果有了明显改善。我科近两年收治了11例肾移植术后因肺部感染导致急性呼吸衰竭的患者，这些患者用无创通气（其中3例在插管通气治疗早期拔管后也继续实施了NPPV），最后都存活下来并好转出院。

5、NPPV治疗心源性肺水肿

2004年2月17日，北京朝阳医院呼吸科ICU收入一名有糖尿病和脂肪肝病史10年、并发急性心源性肺水肿的47岁男性患者，入院时PO2 51mmHg，心脏彩超显示左心扩大、左室收缩功能减低（EF分别为50%、35%），胸部CT显示有间质性肺水肿和肺泡水肿。立即予以NPPV，治疗3天的吸氧浓度分别为0.7、0.5和0.4，2月20日停止应用NPPV，21日转出ICU，24日即好转出院。对此，国外也有一项多中心随机试验研究，用无创通气干预心源性肺水肿。按是否伴有明显的二氧化碳潴留，将患者分为两组，PCO₂＞45mmHg组和PCO₂＜45mmHg组，各自分别再分为NPPV组和常规治疗组。研究结果发现PCO₂＞45mmHg组中，NPPV治疗后气管插管率显著下降，死亡率也有降低趋势（3％:16％），而PCO₂＜45mmHg组中，这两者差异都不甚明显。因此，对于无创通气治疗心源性肺水肿，我们认为当患者有明显的二氧化碳潴留时，疗效较好。

2007年，国外发表了一篇讨论NPPV是否可用于所有急性呼吸衰竭的文章，支持方认为NPPV可用于COPD急性加重、急性心源性肺水肿、肺叶切除后的呼吸衰竭、器官移植术后呼吸衰竭、免疫抑制患者呼吸衰竭和急性哮喘等，而反对方意见相对较少。近年来，随着NPPV应用经验的不断积累和应用水平的不断提高，其应用范围越来越广，应用指征越来越多。

三、无创正压通气的操作技术

与有创通气不同，无创通气的操作技术不易规范，涉及到以下多方面问题：（1）患者的教育；（2）NPPV呼吸机及各配件的功能与连接；（3）患者的选择和依从性的判断；（4）呼吸机与患者的连接；（5）通气模式的选择与参数的调节；（6）给氧方法和氧浓度的调控；（7）温湿化问题；（8）床边护理和监护；（9）并发症的防止；（10）无创通气的停用和撤离。

1、患者教育

无创通气需要患者主动配合，因此给患者实施无创通气前，必须对患者进行相关教育，教育内容应包括：（1）NPPV的意义；（2）可能不适的感觉；（3）强调不能因NPPV而影响排痰、进食水；（4）拆除与连接方法。

2、NPPV的呼吸机种类选择

呼吸机有很多种类可供选择，一些通气水平、监测功能和氧浓度调控相对较低的呼吸机可用于普通病房病情较轻的呼吸衰竭；对于重症呼吸衰竭，可用IPPV呼吸机行NPPV治疗，不过最好使用性能较好的专用无创呼吸机，虽然这种呼吸机的监护功能不如大呼吸机，但其漏气功能较好，而无创通气的关键就是“漏气”通气。

3、呼吸机过滤装置

呼吸机出气口的过滤装置要注意定期清洁和更换，否则会影响呼吸机的通气功能，尤其在长时间反复使用时，呼吸机出气口的气体压力明显降低。此外，呼吸机后面的空气过滤装置也要定期清洁和更换。

4、NPPV的面罩选择

NPPV可使用的面罩种类很多，原则上应尽量选择适合患者使用的面罩。国内朱蕾等将选择和使用面罩的时期分为早期、中期、晚期和推广期，统计结果发现随着选择面罩经验的不断积累和所使用面罩的不断完善，无创通气的成功率从早期46％提高到了推广期的89％。这也说明选择合适的面罩也能提高患者NPPV的成功率。

5、NPPV通气模式选择

通气模式类型可分为控制通气即压力控制通气（PCV）和自主呼吸模式，后者包括双水平式呼吸道正压通气（BiPAP S/T）和持续气道正压通气（CPAP）。选择通气模式时，主要根据患者的病情和病种，病情较重者选择PCV，病情不稳定者或夜间低通气者选用BiPAP S/T，Ⅰ型呼吸衰竭和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者选用CPAP。

6、气道温湿化

施行NPPV时，要特别注意气道的温湿化。早期的无创通气患者上呼吸道还保留有温湿化功能，因此对于雾化和湿化功能不需要太多强化，但此后就要特别加强气道温湿化，以前通常要求气道开口处的气体温度为27℃～32℃，现在要求为37℃。目前，湿化罐对NPPV的气道湿化发挥了很大作用。可选择的型号有MR410、MR730和MR850，其中，MR850效果相对较好，但价格也较贵。通常，若患者通气需求为10L/分，湿化罐设置在5档和9档，气体温度分别约为30℃和35℃，基本可满足NPPV气道湿化要求。但是，若患者呼吸频率很快，对通气量要求很高，常规湿化就无法满足NPPV的湿化要求。若患者通气需求为30L/分，即使湿化罐设置在9档，气体温度也只能达到30℃左右，无法完全满足气道温湿化的要求，患者会出现上呼吸道干燥，甚至龟裂。所以，一定要特别重视无创通气下气道的温湿化，尤其是对于痰多、通气量要求较床边护理和监护高的患者。

7、床边护理和监护

临床上，要特别注意NPPV的床边护理和监护。实际上，NPPV的床边护理和监护工作量比IPPV更大，患者需要长时间看护，尤其在刚上机的8小时内，医护人员要保持患者清醒，鼓励患者咳嗽、咳痰、进食、进水，这样才有利于NPPV成功。

法国一家教学医院统计了1994年～2001年该院ICU收治的479例COPD和心源性肺水肿患者实施无创通气的情况，统计结果发现随着无创通气使用范围越来越广，普及率越来越高，院内肺炎的发生率逐渐降低，ICU的死亡率也逐年降低。究其原因，院方认为这是“学习效应”。因此，只要医护人员愿意试用无创呼吸机，并在使用过程中，不断学习和总结，NPPV的应用范围会越来越广，随着使用水平的提高和经验的积累，NPPV的实施效果会越来越好。

综上所述，对于NPPV，一定要当用则用，物尽其用。要把握好指征，提高无创通气技术，才能不断提高NPPV治疗呼吸衰竭的成功率。

1、使用呼吸机的患者对疾病的认识程度；

2、医生或者呼吸机销售人员的说明讲解能力；

3、呼吸机压力的设定是否合适；

4、面罩的好坏、湿化器的使用；

5、长期售后的服务跟踪。

以上几点如果解决不好，那么长期接受呼吸机治疗的成功率将很低。所以，建议患者在购买机器是一定要注意选择合适的厂家。

持续正压呼吸机（CPAP）：就是在治疗后过程中，呼吸机的输出压力始终维持在设定的压力水平下，患者吸气和呼气时的治疗压力不变。CPAP呼吸机主要适用于睡眠呼吸暂停患者（打鼾患者），根据国外多年研究显示：80%的睡眠呼吸暂停综合症患者都可适用。

自动调压持续正压呼吸机（Auto CPAP）：就是在治疗过程中，机器根据患者的气道堵塞情况自动调整输出的治疗压力，以维持患者的气道开放。在患者每一个呼吸循环中吸气和呼气相的治疗压力相同。自动调压呼吸机由于在治疗过程中是根据气道的堵塞情况自动调整输出压力，相对于定压的单水平呼吸机而言，它是以最低的有效治疗压力解决患者的气道堵塞问题，因此自动呼吸机舒适性，较定压单水平呼吸机要好。

双水平正压无创呼吸机（BIPAP）：就是在治疗过程中，患者在吸气时和呼气时，呼吸机根据设置的压力提供不同的输出压力。在吸气时提供高的吸气压力以支持来改善患者的吸气过程；在呼气时提供一个较小的正向治疗压力以便于患者轻松的将呼出的废气排出同时维持患者气道的正常开放。双水平无创呼吸机一般根据控制模式不同分为：S 和 T 以及S/T 三种模式。S模式（又称自主触发模式或同步模式），就是人通过自己的自主呼吸来控制机器的工作（吸气时机器提供吸气压，呼气时机器提供呼气压），机器的工作频率完全由患者自己的呼吸控制，此模式主要适用于具备良好的呼吸触发能力的患者。T模式（又称被动模式或时间控制模式），就是机器根据设定的参数控制人的呼吸，人只能被动的跟随机器的工作。S/T 模式，就是但患者的呼吸频率高于机器的设定值时，机器工作在S模式；当患者的呼吸频率低于机器的设定值时，机器工作在 T 模式。

双水平呼吸机主要适用于：治疗压力比较高的睡眠呼吸暂停患者和单水平呼吸机耐受性比较差的患者，以及心肺功能不好需要无创通气辅助治疗的患者。

湿化器和面罩：在用户的实际使用过程中，湿化器和面罩也是影响着患者是否能够坚持无创呼吸机治疗以及无创呼吸机治疗是否能够达到预期效果的主要因素。

面罩是患者与呼吸机之间的纽带，如果面罩选择不合适或者佩戴不合适都将影响呼吸机的治疗效果。

湿化器的作用就是湿润空气，增加空气中的水分含量。我们知道鼻腔对干燥的空气是非常敏感的，干燥的空气可造成在使用呼吸机时非常地不舒服，从而导致治疗失败，患者放弃治疗。在家庭中使用呼吸机，建议患者最好使用加温湿化器，可以提供更好的湿化效果。

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