新型农村合作医疗制度保障制度建设状况调查
                          ——以浙江省衢州市柯城区为例
   

  一、基本情况介绍
      在构建社会主义和谐社会的进程中，新农村建设逐渐成为最重要的工程之一。在我国，农业相对于工业和第三产业，属于弱质产业；农村相对于城市，面临着经济滞后、公共资源分配不平等的窘境；农民相对于市民，更是在就业、社会保障、社会保险、教育医疗文化生活等方面属于弱势群体。农业、农村和农民长期处于恶劣的政策环境之中。因此，建设新农村是一项十分艰巨的任务。其中，发展并完善医疗保障制度是最重要的措施之一。自2003年以来，我国一直提倡并实施新型农村合作医疗制度，卫生体制进一步完善，农民的医疗保障问题得到很大程度的解决。
     新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资为主的医疗互助共济制度。新型农村合作医疗是以区为单位统筹，由政府组织，并有财政补助和支持，有完善的资金管理制度和监督制度，具有较强的社会化程度和抗风险能力。
      下面以浙江省衢州市柯城区为例。
      在柯城区，可参加新型合作医疗的对象有：全区农业户口的农民；无固定职业且未纳入城镇职工医疗保险的农转非人员（已参加城镇职工医疗保险和二等以上伤残军人不列入新型农村合作医疗统筹实施对象范围）。统筹资金为每人每年60元，其中个人缴纳25元，各级财政给予35元的资助。农村低保家庭、重点优抚对象个人缴费部分由区财政资助。参合者，在柯城区内定点医院就诊，每次门诊医疗费用均当场报销20%，不设起付线和封顶线；在所有公立医院住院诊疗，医疗费用按分级累进的原则报销，最高可报销3万元；被列入特殊病种门诊范围的医疗费用，可视为住院费用报销；患重大疾病的参合人员，可得到民政部门的医疗救助；参合人员每两年可到当地卫生院免费常规体检一次，并为其建立健康档案；参合人员参加无偿献血，每献200毫升，赠送10元统筹券。

     今年柯城区的合作医疗报销政策发生了一些变化，调整的原则是扩大受益面，提高报销比例：1.提高区内医院住院报销比例：起付线和分段标准不变，住院报销比例每段分别上调10%；区外医院住院报销比例不变。

2.提高门诊报销比例：由原门诊报销10%提高到20%。

3.最高封顶线：每人每年住院报销从两万元提高到三万元。

4.增加对住院平产分娩的分娩补助，每人补助医疗费用100元。

      农村居民个人缴费以户为单位缴纳合作医疗统筹金，一次性缴清，由村委会出具区财政监制的合作医疗收据，发放合作医疗卡。个人并不是随时都可以参加新型合作医疗，要在规定时间内缴费加入。

      在《衢州市柯城区人民政府关于加强农村公共卫生工作的实施办法》中记载：以区为单位农村公共卫生服务项目达标率达到80%，全区新型农村合作医疗参合率及参合农民健康体检率分别达到80%，使农民人人享有初级卫生保健。柯城区公共卫生项目之一 ——合作医疗便民服务，专门负责合作医疗相关问题的解答，协助作好政策宣传，及时了解本区域参加合作医疗就医情况，通知并协助参加合作医疗人员及时报销等。它的目标是使合作医疗群众满意度达８０％以上。目前正在不断的改进和完善之中。

二.存在问题及原因

　   新型农村合作医疗试点三年以来已经取得了显著的成效，但制度运行仍存在一些问题。以下从筹资、管理、运行和效果等方面，对新型农村合作医疗制度存在的问题进行探讨。

　 （一）筹资成本比较大，筹资机制还不够稳定和健全

　  目前，在推进新型农村合作医疗试点方面，国家的政策一直强调要坚持资自愿的原则，尊重农民的参合意愿。而地方政府在执行这一政策的过程中，都普遍规定了最低限度的参合率，而且越是基层的地方政府所规定的参合率指标越高。地方政府尤其是县乡基层政府之所以在执行政策中出现这样的偏差和扭曲，一是为了避免农民的逆向选择行为；二是参合率的提高能够得到更多的上级财政的补贴；三是参合率是政绩的体现。但在目前的社会经济条件下，各试点县以“完全自愿”的原则实现政府所规定的参合指标很困难。这是因为：（１）农民对于新型农村合作医疗的认知需要一个过程。（２）在农村人口异质化的背景下，不同地区、不同类型农民对合作医疗的需求不同。例如，有的农民因为自身保障能力高或有其他形式的保障（商业保险）而不愿参加；有的农民因为当年收入少而没有能力参加；有的农民因为长年外出打工而难以享受该制度的好处。（３）在政府与农民之间的关系上，很多农民基于过去的经验，对政府的信任度不高。这样，地方政府为了完成参合指标，就不得不动用各种力量向农民收取费用，这就增大了新型合作医疗的筹资成本。在柯城区的第一轮新型农村合作医疗实施过程中，筹资这一环节出现了一定的困难：２００４年１０月１日至２００５年９月３０日参合农民缴纳统筹费３０８.８４万元，区财政配套资金１６９.３８万元，省财政配套资金１６９.０２万元，计６４７.２４万元，其中有一半还多的资金是由政府拿出的；２００５年１０月１日至１２月 ３１日省财政配套资金４４.５万元，区财政应配套资金４１.０９万元（注明：未到位），计８５.５９万元，那么参合农民缴纳的费用在哪呢？调查表明，在新型农村合作医疗的雏形时期，筹资已成为一大障碍。尽管政府领导使劲浑身解数，乡村干部将宣传做到每家每户，仍存在很多盲区无法将资金统筹到位。

     合作医疗基金实际上筹资困难，一方面是因为参保自愿性制度规定。为了 争取更多的农民参保，基层工作的干部不得不采取各种各样的办法进行宣传动员，不得不动用大量人力、物力直接向农户收取参保资金。这种筹资机制缺乏制度化的保障。另一方面，在农民参保资金与政府补贴比例方面也缺乏稳定的机制，政府补贴比例各地并不相同，补贴具体数额又有很大的随意性，不利于合作医疗基金形成稳定的、可持续的、透明的筹资机制。

(二)大病保险为主的制度规定在一定程度上限制可受益面的扩大

       新型农村合作医疗的筹资水平并不高，为了把有限的合作医疗资金解决或缓解农民看不起病的问题，减轻“因病致贫”的后果，目前的制度主要是对农民的大病进行一定的补偿。各地通常补偿一定的住院费用，对于门诊费用往往不予补偿，或者采取变通方式处理，比较典型的办法是在合作医疗基金中拿出一定比例（一般是家庭成员交费的全部或者一部分）建立家庭帐户。中西部地区基本都建立的家庭帐户，其出发点是吸引更多的农民参加“新型农村合作医疗”制度，同时将部分资金用于补贴农民的门诊费用，促进农民对门诊服务的利用。应该说，大病补偿模式和全部补偿模式（包括门诊补偿）的焦点是如何更有效地使用合作医疗基金的问题。主要补偿大病的模式更有利于克服得大病的农户的医疗风险，但是受益面窄，影响农民参加的长期积极性；扩大到门诊补偿可以扩大参合农民的受益面和积极性，却导致相当比例的资金分散，势必会降低住院费用的补偿水平，从而使通过新型农村合作医疗提高农民抗风险内外能够里的效果大大减低。这是在资金有限的情况下的两难处境。这是自愿“参合”前提下“新型农村合作医疗”制度长期可持续发展必须考虑的一个关键问题。

（三）新型农村合作医疗的运行机制有待进一步完善

      目前，新型农村合作医疗给予农民的补偿方式包括住院补偿、门诊补偿和体检三项。2005年，合作医疗基金支出总额61.75亿元，其中住院补偿总金额47.85亿元、门诊补偿总金额12.60亿元、体检补偿总金额13亿元，分别占基金支出总额的77.49%、20.4%、21%。我国中西部地区基金支出总额19.22亿元，其中住院补偿总金额14.13亿元、门诊补偿总金额4.64亿元、体检补偿总金额0.45亿元，分别占基金支出总额的73.52%、24.14%、和2.3%。可以看出，不论是全国还是中西部地区，70%以上的基金支出都用在了住院补偿方面，这与该制度重点解决农民因病制贫、因病返贫问题的目标相一致。但是，合作医疗基金管理中存在的一些问题仍然突出。

      1、试点初期的资金沉淀问题

      新型农村合作医疗实行“已收定支、量入为出”的原则，但是试点县大多将补偿标准定的比较保守，出现资金沉淀现象。衢州市柯城区的合作医疗制度按轮进行计算，目前已经进入第三轮的试点工作。第一轮筹资合作医疗资金691.74万元，住院报销支出资金523.75万元，实际结余167.99万元；第二轮筹集合作医疗基金766.69万元，全年住院、门诊合计支出749.74万元；目前，第一轮、第二轮基金滚动结余184.94万元；第三轮尚在运行之中。由于在新型农村合作医疗试点初期，由于担心超支，所以一般严格控制报销。由于财政补助资金往往难以根据规定足额及时到位，导致基金管理部门难以确切计算资金流量。在每年下半年甚至年底财政资金到位以后，又过了当年的资金统计年度，出现了大量资金沉淀问题。资金沉淀多与目前的财政资金补偿程序的具体规定以及实际管理部门能力不足有直接关系。随着制度运行尤其是财务制度的逐步完善，资金沉淀问题将逐步缓解。

     2、家庭帐户没有发挥应有的作用

     农民家庭帐户中的沉淀资金，实际上是农民家庭医疗的资金储蓄。农民可以凭借这一储蓄，在一定程度上应对或缓解将来的疾病风险。但是，沉淀资金过多会导致不少问题。第一，弱化了制度的共济功能。第二，增加可筹资的困难。目前动员农民参合很困难，对于一些贫困家庭和隐性贫困家庭来说，一方面每人交10元的参合费相对困难，另一方面他们缴纳的钱又用不上。这样，他们就不可避免的对参加这一制度产生抵触情绪，从而增大了政府推动的成本。第三，存在着家庭帐户空帐运行的隐患。据调查，一些地方统筹资金亏空了，就动用家庭帐户的资金来弥补统筹资金的不足。这种做法形成农民的家庭帐户资金的空帐运行。由于农民不可能一下子提空、用完家庭帐户中的资金，所以这种家庭帐户空转的运行方式还没有太大的问题。但长此以往就会出现与目前城镇职工养老保险同样的问题，制度很难有可持续性。

     3.体检对农民的作用不大

   　在实践中，一些地方也已经把体检、健康教育纳入了新型农村合作医疗的补偿之中。有的地方对参加了这一制度但没有受益的农民进行了体检；有的地方则对所有的参合农民进行普遍的体检。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　  4.制度运行不够稳定

     我们在调查中发现，各地几乎每年都要调整上年的合作医疗制度管理细则、报销比例甚至家庭帐户资金的比例。不停地调整相关制度和管理办法，在这一制度处于试点摸索阶段是难免的。但是调整过于频繁容易引起农民的不信任，也加大了管理和运行成本。制度一旦确定下来，应当适当保持起稳定性。

如：柯城区新型合作医疗资金的监管措施使其趋于平衡和稳定，（1）、实行财政专户管理、封闭运行。经办机构的人们、工作经费一律由财政支付，保证农民自己缴纳和政府补助的合作医疗资金全部用在患病农民身上。（2）、实行审计监督，有审计部门定期对资金使用情况进行审计。（3）、接受群众和社会监督，各乡镇、行政村每月公布报销情况，资金使用管理作到公开、公平、公正。

  （四）对定点医疗服务机构的监督需要加强

       新型农村合作医疗中有起付线、封顶线和报销比例的限制，如果定点医院的医疗费太高就会限制农民参加该制度的积极性。如我们在浙江衢州市柯城区七里乡黄土岭村农家乐里采访到一位旅客王女士，她是金华市某酒店经理，因饮食不规律、工作劳累等原因患胆结石，住院手术费累计两万多元。因王女士参加医疗保险，按医院规定优惠50%，但因报销金额因药品种类而异，最终只能报销25%左右，过后医院将返还5000元左右。王女士说：“当初交20元办医疗保险，现在可以少花5000元，对我们农民工来说蛮不错的！” 看来只要医疗费不是很高，还是有多数人愿意办理的。实惠且有用，农民就认准这一点的。

      另外，对县外医院的监管很困难。新型农村合作医疗以县为单位参保和管理，但有相当数量的病患到县外就医。由于到县外就医的花费明显高于本县，合作医疗基金中县外医院的补偿比例很高。目前对县外医院就医行为管理还有一些困难。一方面，目前我国农民的流动性很大，外出打工的农民很多，一些农户甚至全家长年在外；另一方面，县外级别更高的医院的医疗技术医疗条件好，交通条件也越来越便利，这样，农民在县外医院就诊、住院的比例越来越多。目前新型农村合作医疗对医疗提供方的监管仅仅局限在县域内的定点机构，对县外医院的约束、监管却非常困难。第一，基本用药目录中的药品少，局限性强，不少县外医院也缺乏这种药品，这样医生不得不用更多的自费药。第二，隶属管理关系的不同，新型农村医疗管理机构对县外医院没有监督权。第三，县外医院控制药品费用的自我激励性弱。例如，与县内医院特别是乡镇卫生院，主要以农民医疗消费的特点不同，县外医疗机构的病源多样化。因此，县外医疗机构没有针对农民的消费需求和基本用药而有针对性的购买药品的激励机制。县内医院卫生院为了争取到新型农村合作医疗定点医院的资格，往往能够主动接受管理机构的约束，但县外医院的这种自我激励就很小。

   （五）因病返贫、致贫现象依然很严重

     医疗改革滞后引发的医疗价格快速上升。新型农村合作医疗是一种以收定支的防范群体疾病风险保障制度。如果医疗价格在高位运行而且不断上涨，在既定的补偿方案下将会因收支缺口增大而难以维持。因此，如何遏制医疗价格上涨对新型医疗的健康发展非常重要。但是，改革开放以来的国民经济快速发展和改革的不断深化，扭转了计划经济时代特有的商品普遍短缺的局面。与这种变化相对应，几乎所有的商品都有卖方市场变为买方市场了。然而，药品和医疗服务市场不仅没有发生这样的变化，而且在卖方市场的轨道上越走越远。最为显著的特征就是：在药品出厂价格越来越低的情形下，病人支付的药品价格却越来越高。其主要原因主要包括：

1、医院补偿机制不合理：目前的医疗卫生机构都是差额预算管理，政府财政投入占医疗机构支出的比重不到50%。

2、新药审批机制不合理：一种药品限价后，药品立即更换包装改头换面再以高价销售。

3、药品流通机制不合理：很多药品在合作医疗定点机构的实际价格在扣除报销额度之后，仍然高于药店中的价格。

4、加价机制：医院在进价的基础上加15%出售给患者。10元的药赚15元，20元的药赚3元。医院当然有动力进更高价的药。

5、医院的垄断地位：按经济学原理，需求的价格弹性正比于其可替代性。而对患者来说，生命是无可替代的，所以医疗需求几乎是价格刚性的，医院是价格垄断方，可以索取垄断价格，患者处于弱势。

     记者在调查中发现，实施新型农村合作医疗之后，参合农民虽然得到一定程度的资金补偿，但由于医疗费用的持续上涨，补偿后农民实际支付的医疗费用并没有显著下降。一些农民反映合作医疗的主要受益者是医疗机构，如何控制医疗机构的费用上涨问题还没有得到真正解决。

     而且，不同的医疗机构受益程度不同。市级医院的医疗费用远远高于县级或区级医院。例如，柯城区内市级医院新型合作医疗起付线为1000元，而区级医院仅有500元。2004年10月到2005年12月，衢州市市级医疗单位住院为3184人次，占总住院人数的58、93%，住院总费用为1914.79万元，人均住院费用为6014元；区级医疗单位的住院人次为1083，占总住院人次的20%，住院总费用为359.94万元，人均住院费用为3323元。相比之下，市级医院比区级医院的医疗费用高出将近一倍。虽然市级医院比区级医院的实际报销比例高4.34%，但结算之后我们可以发现最后的医疗费用相差很大。2006年的数据也同样证明了，市级医院的受益度大大高于区级医院和乡镇医院。

     尽管如此，由于人们对区级、乡镇医疗单位在一定程度上的不信任，很多患者得重病之后最终选择的依然是市级医疗单位，因此，所付的医疗费用并未减少反而不断上涨。这样会导致因病致贫因病返贫的现象更加严重。

     三.展望前景

     据了解，衢州市其他周边县第一、第二轮合作医疗资金沉淀较多，在进行方案调整时，门诊报销比例均提至20%左右，住院报销比例都有较大幅度的提高，且都增加对住院平产分娩的产妇补助。鉴于柯城区新型农村合作医疗实际情况较为特殊，特别是中心城区，群众到市级各大医院就诊比较方便，就医的机构要求比较高，经综合、分析，衢州市政府领导在提出了两个方案之后实行择优政策。两个方案是：

     1.方案一、人均住院报销比例均得到提高，但缺乏引导病人合理就诊、合理分流功能，由于在市级医院就诊住院费用很高，且该方案资金结余率仅11.44%，资金风险较大。

     2.方案二符合国家、省、市合作医疗相关政策要求，即在指定报销方案，要控制大额医药费用的发生，要拉大不同层次医疗机构的报销比例，引导参合农民“小病在乡镇，大病不出县”。该方案有利于引导农民在区、乡级医疗机构解决常见病、多发病，减少大额医疗费用占整个住院费用的比例，且资金结余率控制在17.31%，资金安全系数相对较高。

     经过对比，将方案二作为可行方案。

     综上可知，衢州市的新型农村合作医疗保障制度在不稳定和一系列问题中走向成熟。

     新型农村合作医疗对于社会主义新农村建设、构建和谐社会有着不同寻常的意义，也对提高广大农民的幸福指数起着莫大的作用。全国的政府领导和农民群众都在为实现这一伟大工程而努力。