孟大夫建议：尽快建立个人医疗健康档案

         建立医疗健康档案的意义:
          1.系统完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题、作出正确临床决策的重要基础。
           2 . 其记录在内容上体现了以个人为中心、家庭为单位、社区为基础的基本原则；在形式上，以问题为中心收集资料并进行诊疗的记录方式，充分体现了全科医学的各项原则，特别是生物—心理—社会医学思维方式；
          3 . 连续而全面 ，克服了传统的门诊病历的缺陷；
           4. 这种对病人或家庭健康照顾的长期记录，也是全科医生学习医学知识、积累医疗经验以及从事科学研究的良好素材和证据，为发展全科医疗中的“循证医学”模式打好基础。
         5 记录的内容和形式克服了以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书；
        6 为预防医学的实施提供资料；
       7 . 是评价全科医生服务质量和医疗技术水平的工具之一；
        8  .通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭卫生问题和卫生资源
    全科医疗个人健康档案
     应体现的两个主题框架是：
                      ( 1) 以问题为导向的健康问题记录 ；
                      (2)    以预防为导向的记录 。
        个人健康档案的内容：
       一. 个人健康问题记录
        1  病人的基本资料：
               （1）人口学资料；年龄,性别,教育程度,职业,婚姻状况,种族,社会经济程度,身份证号码等.
                （2）健康行为资料 ；如吸烟；饮酒；饮食习惯；运动；就医行为；滥用药物等.
                 （3）临床基本资料包括以下几个方面:
                                     1)既往史：主要医疗事件、主要生活事件 ；
                                       2)既往家庭史 ：家族性或遗传性疾病问题、家庭成员的重要疾患、家庭生活重要事件（如家人意外、伤残或死亡等）。可通过家系图进行描述。
                                      3)生物学基础资料
                                    4)临床预防操作资料；免疫接种史；周期性健康检查记录；疾病相关危险因素；心理评估； 行为评估等。
                                      5)药物过敏史
        （二）问题目录
         以列表形式表示，包括主要问题目录和暂时性问题目录。以主要问题目录为优先，暂时性问题目录可以放在SOAP日常医疗记录中。要求医生对暂时性问题目录进行随时小结和随时填写。
           (三）SOAP形式问题描述及问题进展记录:以问题为到向的记录方式(POMR),
                     SOAP记录形式:主观资料S-----客观资料O------评价A------问题处理计划P
           （四）特殊疾患流程/随访记录表
      是对某一问题的进展情况进行跟踪随访的动态观察记录。包括症状、体征、实验室检查、用药情况、病情转归、转诊会诊结果等 。
            （五）化验及辅助检查
            （六）转诊会诊记录
      全科医生的转诊记录是双向性的，病人在社区外就医及接受照顾的情况，应记录在健康档案中。 
             二.预防为导向的记录
       在记录形式上，预防医学的记录一般以随访形式进行。
        包括周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等 。
         还需特别记录激素替代疗法或一些需要仔细监测的药物 。
         建立个人健康档案优点很多的，建议社区卫生服务部门建立完整的健康资料库，让百姓人人达到健康保健！

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