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请慎重选择脑出血患者的转诊

脑出血是临床常见疾病，高血压是其常见病因，二次出血是导致病死率和致残率增加的重要原因。我们神经内科去年全年共收治脑出血患者约300人，由于系统治疗，住院期间二次出血的机率约2%左右，明显低于同级医院水平。而外转的患者二次出血机率高达67%，远远高于非外转患者。

2009年我科共转诊脑出血患者6人。其中高血压脑出血4人，血液病所致脑出血2人；医生建议转诊1人，其余5人均为无转诊指征而家属坚决要求转诊； 24小时内外转3人，48小时内外转1人，72小时内外转病人2人。在这六名病人中，转诊后二次出血4人，全部死亡。

病例1 李某，女，37岁，以“左侧肢体力弱伴头痛2小时”入院。头CT回报：右侧丘脑出血破入脑室。入院时患者神清，头痛，躁动，血压200/120mmHg，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力5级，给予脱水降颅压、营养脑细胞、镇静等治疗。病情略好转，入院后1小时患者家属要求转入上级医院治疗，向家属告知转院可使血肿扩大，甚至危及生命，但家属仍坚持要求转沈阳进一步治疗，在转院途中，患者逐渐出现神志不清，到达上级医院后昏迷，复查头CT回报血肿明显扩大，随即患者在外科行手术治疗，次日下午治疗无效死亡。

病例2 李某，男，65岁，以“头痛伴恶心，吐3小时”入院。头CT回报：右侧基底节区出血，量约16毫升。入院时患者神志恍惚，血压180/110mmHg，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，给予脱水降颅压、营养脑细胞等治疗12小时，患者神志转清，言语流利，精神不振，患者家属坚决要求转到沈阳治疗，同样向家属交待转院存在风险，劝说无效，患者转入上级医院后复查头CT回报血肿明显扩大，右侧基底节出血破入脑室，在外科未手术即死亡。

脑出血患者大多数单纯内科常规保守治疗即可，其中一条重要治疗原则就是卧床休息、避免搬动，尤其是急性期。目前我县患者外转到鞍山需3小时左右，而外转到沈阳需4-5小时，转诊的长途颠簸和转诊的精神压力是导致二次出血的重要原因。另外转诊的时间也是导致二次出血的一个原因，24小时内正是高血压脑出血二次出血发生率最高的时间段，以上患者24小时内转诊占50%。建议患者及家属要充分听取医生意见，科学治疗，在诊断明确的情况下，慎重选择转诊。

重视TIA，远离脑梗死

有人说脑梗死特别可怕，致残率、致死率高，那么有没有什么症状提示将要发生脑梗死呢？有，让我们认识一下TIA（短暂性脑缺血发作）。TIA是指缺血引起的短暂性脑局灶功能或视网膜功能缺损，典型临床症状不超过1小时，且无急性脑梗死的证据，它严重的、需要紧急干预的脑梗死预警事件，但是由于发作时间比较短暂，常被人们忽略，最终酿成大祸。研究表明，TIA患者发生脑梗死的危险较高，发作后2天内每100个患者就有超过5个发生脑梗死，7天内每100个患者就有大约8个发生脑梗死，5年后每100个患者就有24-29个人发生脑梗死。同时TIA患者发生心肌梗死和猝死的风险也远远高于常人。

TIA可以出现哪些症状？短暂的一侧或单肢的无力或麻木、走路不稳，也可累及面部；短暂性黑朦、视物模糊、视物不清、视物重影、视野色度下降或说话不清楚；出现上述症状就应该警惕TIA，及时就诊。

高危TIA患者的识别。下面介绍一种识别高危TIA的方法，就是ABCD2评分：年龄≥60岁计1分；收缩压＞140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg计1分；一侧肢体无力计2分，言语障碍但无肢体无力计1分；临床症状持续≥60分钟计2分，10-59分钟计1分；合并糖尿病计1分。根据评分判定发生脑梗死的风险，总分0－3分低危，总分4、5分中危，总分6、7分高危。建议高危患者住院治疗。

如何识别脑血管病

脑血管病包括脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死、多发脑梗死、大面积脑梗死、分水岭脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。突然出现下述症状，应警惕脑血管病：

1.一侧肢体力或单侧上肢或下肢的力弱、沉重或麻木不伴明显疼痛。

2.一侧面部麻木或口角歪斜、流涎。

3.说话不清或理解语言困难。

4.双眼向一侧凝视。

5.一侧或双眼视力丧失或模糊。

6.视物旋转或走路不稳。

7.记忆力明显减退。

8.既往少见的严重头痛、呕吐。

9.上述症状伴人事不省或抽搐。

建议：当突然出现上述症状时要立即到医院进行检查，因为脑梗死治疗早期部分病例可进行溶栓治疗，不要错过宝贵的溶栓时间窗，还有就是治疗时间越早，疗效就越好。对于症状明显病例，发现可疑患者应尽快直接平稳送往急诊室或拨打120由救护车运送。应送至有急救条件（能进行急诊CT检查，有24小时随诊的脑卒中专业技术人员，能进行颈部动脉及脑动脉检查）的医院及时诊治，最好送至有神经专科医师或脑血管病专科医院。

重视脑血管病的二级预防

急性脑血管病，在我国具有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高的明显特点。研究表明急性脑血管病的复发相当普遍，30天内的复发率为3％-10％，1年内的复发率为5％-14％，5年内的复发率为25％-40％。卒中复发导致患者已有的神经功能障碍加重，并使死亡率明显增加。出现脑血管病后，预防再次复发所采取的措施，称脑血管病的二级预防。

脑血管病的危险因素分为可干预的和不可干预的。不可干预的危险因素包括性别、年龄、种族、家族史。可干预的危险因素包括高血压、血脂异常、高血糖、吸烟、少动、肥胖等。
　　我们必须努力降低这些可干预的危险因素，以最大限度的降低复发率。控制血压、调脂、应用抗血小板药物、对症状性颈动脉狭窄进行颈动脉内膜剥脱术和颈动脉血管成形术、控制血糖、戒烟、减肥、戒酒、合理饮食、适当活动等，都是患者需要采取的各类预防措施。

循证医学研究表明，对脑血管病的高危患者采用阿司匹林、降压、降脂的长期治疗，各自分别可使血管意外的发生率降低约1/4，如果将这些措施联合应用于适当的患者，其血管意外的发生率可降低达2/3至3/4，加上戒烟、膳食和生活习惯的调节、少量饮酒、监测血糖或治疗糖尿病、减轻体重及加强锻炼等多种措施潜在的效果，预防血管意外的效益将更加显著。

如何预防偏头痛

非药物治疗：包括行为治疗和物理治疗。行为治疗包括放松治疗、生物反馈治疗、认知行为治疗，物理治疗包括针灸、颈部操、运动等治疗。美国头痛联盟建议以下患者可考虑非药物防治：1)患者的选择；(2)药物耐受不良；(3)有药物禁忌者；(4)药物疗效欠佳或无效者；(5)即将妊娠、妊娠以及哺乳期患者；(6)频繁、过量、长期使用止痛剂者；(7)持续的头痛源性紧张焦虑者。

药物预防：2006年欧洲神经病协会联盟偏头痛药物治疗指南：预防的适应症包括:①患者的生命质量、工作或学习受到严重影响；②每月发作2次或以上；③对急性期药物治疗无反应；④频繁、特别长或难受的先兆。具体药物：推荐具有A级证据的β阻滞剂(仅限于普奈洛尔和美托洛尔)、钙通道阻滞剂(仅限于氟桂利嗪)和抗痫剂(仅限于丙戊酸和托比酯 )，各药间疗效差异不显著，但不良反应谱不同，应结合患者个体情况选择。阿米替林、奈普生、比索洛尔为次选，核黄素、镁、辅酶Q10、加巴喷丁等证据不足。

建立卒中单元

岫岩县中心人民医院血栓病科将采用卒中单元的管理模式。那么什么是卒中单元呢？它是一种集脑血管病预防、治疗、康复、健康宣教于一体的综合性的病房管理体系与理念。循证医学研究显示，在众多的脑血管病治疗技术中，最为有效的治疗是卒中单元。研究表明，采用这种综合治疗方法可以大大减少患者的治疗费用，使住院时间平均缩短15％，死亡率降低20％，致残率降低35％。对医生及护士进行系统的卒中单元知识的培训；根据标准化的脑血管病诊断和治疗指南制定科室诊疗常规，使患者无论选择那个医生，都能得到最系统、最科学的治疗；在科室中引进康复师，使患者在最早的时间得到系统的康复治疗；在治疗中引入传统中医治疗，以进一步提高疗效；进行健康教育，做好卒中的二级预防。

妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用

妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。

1. 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。

2. 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。

3. 药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。

美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考（参见表1.4）。

（二）哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1％；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。

表1.4 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类

FDA分类	抗微生物药
A. 在孕妇中研究证实无危险性
B. 动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性	青霉素类头孢菌素类青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南	红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素	两性霉素B 特比萘芬利福布丁乙胺丁醇	甲硝唑呋喃妥因
C. 动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性	亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素	氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶	磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺	乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺
D. 已证实对人类有危险性，但仍可能受益多	氨基糖苷类四环素类
X. 对人类致畸，危险性大于受益	奎宁乙硫异烟胺利巴韦林

注：（1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。

A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。

（2）妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。

2007《中国成人血脂异常防治指南》解读

心血管病已经成为我国的第一位死亡原因，我国的队列研究表明高胆固醇和高低密度脂蛋白是冠心病和缺血性脑卒中的独立威胁因素之一。我国血脂异常控制的达标率仅有26.5％，其中冠心病患者达标率只有16.6%，血脂异常的防治必须及早予以重视。

1．血脂异常的检出：为了及时发现和检出血脂异常，指南建议20岁以上的成人至少每5年测一次血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C、TG测定，对于缺血性心血管及其他高危人群，则应每3－6个月查一次血脂。对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院或24小时内查血脂。血脂检查的重点对象：⑴已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者。⑵有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者。⑶有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系家属中有早发冠心病或其他动脉硬化性疾病者。⑷有皮肤黄色瘤者。⑸有家族性高脂血症者。另外建议40岁以上男性和绝经期后女性应每年均进行血脂检查。

2. 提出“综合危险”的概念，将冠心病和缺血性脑卒中共同列为缺血性心血管病：指南提出用“缺血性心血管病”危险来评价多重心血管病危险因素的致病作用，以此作为终点，与欧美国家以心肌梗死、冠心病死亡、冠状动脉手术等冠脉事件为终点显著不同，符合我国人群发病特点。

3．指南中血脂异常危险分层方案将高血压单独列出，作为最重要的危险因素，即高血压等同于任何其他3个危险因素的总和。指南对我国血脂异常患者开始治疗LDL－C标准值及治疗目标值的确定采取谨慎态度，对极高危人群LDL－C治疗目标值可以80mg/dl（2.07mmol/L）而不是70mg/dl（1.8mmol/L）、对高危者LDL－C100mg/dl（2.59mmol/L）为治疗目标。（详见附表）

4. 指南此次对代谢综合征的定义进行修订，具备以下三项或更多者即可诊断。⑴腹部肥胖：腰围男性＞90cm，女性＞85cm；⑵血清甘油三酯≥150mg/dl（1.7mmol/L）；⑶血清HDL－C＜40mg/dl（1.04mmol/L）；⑷血压：≥130/85mmHg；⑸空腹血糖≥110mg/dl（6.1mmol/L）或餐后2小时血糖≥140mg/dl（7.8mmol/L），或糖尿病。

5. 强调安全合理调脂：我们需继续探索不同他汀在我国最合适的治疗剂量，包括疗效和安全性。调脂治疗中，积极倡导心血管病防治的两大策略，即人群策略和个体策略。

饮食与非调脂药物治疗3-6个月后，应复查血脂水平，如能达到要求即继续治疗，但仍须每6个月至1年复查1次，如持续达到要求，每年复查1次。药物开始后4～8周复查转氨酶（AST、ALT）和CK，稳定后每6～12个月复查一次；如开始治疗3－6个月复查血脂仍未达到目标值，则调整药物种类、剂量或联合用药，则经4～8周后再复查。降脂药物必须长期坚持，才能达到临床效益。如肝酶（AST/ALT）超过3×ULN（正常值上限），应暂停给药。停药后仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。在用药过程中，应询问病人有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力及发热等症状，血CK升高超过5×ULN应停药。用药期间如伴有可能引起肌溶解的其他情况，如败血症、创伤、大手术、低血压及抽搐等，应暂停给药。对老年患者应将安全放首位。

表1 血脂异常危险分层方案

危险因素	危险分层
危险因素	TC 5.18~6.19 mmol/L (200~239 mg/dl) 或LDL-C3.37~4.12 mmol/L (130~159 mg/dl)	TC≥6.22 mmol/L (240 mg/dl)或 LDL-C≥4.14mmol/L (160 mg/dl)
无高血压且其他危险因素数<3	低危	低危
高血压或其他危险因素数≥3	低危	中危
高血压且其他危险因素数≥1	中危	高危
冠心病及其等危症	高危	高危

注:其他危险因素包括年龄(男≥45岁,女≥55岁)、吸烟、低HDL-C、肥胖(BMI≥28 kg/m2)和早发缺血性心血管病家族史

表2 血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值mmol/L(mg/dl)

危险等级	TLC开始	药物治疗开始	治疗目标值
低危:10年危险<5%	TC≥6.22(240) LDL-C≥4.14 (160)	TC≥6.99(270) LDL-C≥4.92(190)	TC<6.22 (240) LDL-C<4.14(160)
中危:10年危险5%~10%	TC≥5.18(200) LDL-C≥3.37(130)	TC≥6.22(240) LDL-C≥4.14(160)	TC<5.18 (200) LDL-C<3.37(130)
高危:CHD或CHD等危症, 或10年危险10%~15%	TC≥4.14(160) LDL-C≥2.59(100)	TC≥4.14(160) LDL-C≥2.59(100)	TC<4.14(160l) LDL-C<2.59(100)
极高危:急性冠脉综合征或缺血性心血管病合并糖尿病	TC≥3.11(120) LDL-C≥2.07(80)	TC≥4.14(160) LDL-C≥2.07(80)	TC<3.11(120) LDL-C<2.07(80)

如何预防脑血管病

    年龄超过35岁的未患脑血管病的人应该了解以下医学知识：
    1、了解您的血压。至少每年测量一次。如果升高，和医生一起控制在正常范围。血压升高（高血压）可导致卒中。您可以在医院、社区、药店检查血压，也可以在家里用自动血压计测量。如果高压（收缩压）持续大于135或低压（舒张压）持续大于85，请到医院看病。如果医生证实了您有高血压，他可能会建议您改变不良饮食习惯，适当锻炼和用药。控制高血压的药物已经有了很大改善。一旦您和医生找到了适合您的药物，几乎没有什么副作用，也不会影响您的生活质量。
    2、知道自己是否有房颤。房颤是指不规律的心脏跳动，它改变了心脏正常的功能，使血液中的某些成分容易在心房中聚集。不规律的心脏跳动使这些成分脱落，随着血液流向全身，引起卒中。医生可以通过数脉搏诊断房颤。在医院里，可以通过心电图证实或排除房颤。如果您有房颤，为了降低卒中危险，医生一般会让您口服一些华法令或阿斯匹林等药物。
    3、如果您吸烟，戒掉它。吸烟使卒中的危险性增加一倍。如果您今天开始戒烟，您得卒中的危险立刻开始下降。
    4、如果您饮酒，保持适度。目前的研究表明，每天喝2杯酒可以减少50%的卒中。但超过2杯则增加3倍卒中危险性，且导致肝病、交通事故甚至更多。如果您饮酒，又感到戒酒非常困难，要注意以下几点： 1）不要喝得太多，确定一个适当的量（例如1瓶啤酒或2小杯白酒）并认真遵守。2）在家里喝比在外面喝更容易控制数量。3）每周确定2～3天不喝酒的日子。4）选取鱼肉等富含蛋白质的菜下酒。5）不要连续的喝，喝点水或茶，以减少酒精的摄入量。如果您不喝酒，不要尝试！记住酒精也是药，它能和一些药物相互作用，影响药物吸收。最好请教医生或药剂师您服用的药物是否与酒精有相互作用。
    5、知道自己是否胆固醇高。知道您胆固醇的指标。如果胆固醇高，会使您增加患卒中的危险性。降低升高的胆固醇会降低卒中的危险性。胆固醇高可以通过节制饮食和锻炼控制。有一些人还需要药物治疗。
    6、如果您有糖尿病，认真听从医师建议，控制您的血糖。如果您仔细注意您的饮食，糖尿病是可以控制的。和您的医生一起，制定一个适合您需要和生活方式的营养计划。医生可能改变您的一些不良生活方式，开一些药物，帮助您控制血糖。血糖升高会增加卒中的危险，控制血糖会降低卒中的危险。
    7、在日常活动中规律参加您所喜欢的体育活动。每天快步行走至少30分钟可以在许多方面提高健康水平，也可以减少卒中。和一个朋友一起锻炼可以使您更容易坚持。如果您不喜欢走路，选择另一项适合您生活方式的运动：骑自行车、打高尔夫球、游泳、跳舞、打乒乓球或任何一种有氧运动。让您每天都有一段时间活动。
    8、享受低盐低脂饮食。通过减少饮食中盐和脂肪的摄入，您可以降低血压，更重要的是可以减少卒中的危险性。每天保持膳食平衡：充分的水果、蔬菜、谷类，适量蛋白质。加入纤维素如全麦面包和谷类产品、生的、没有剥皮的水果和蔬菜、干豆等可以减少6～19%的胆固醇。
    9、向您的医生请教您是否有循环障碍，而这会增加卒中危险。卒中可以由心脏（泵）的问题、动脉和静脉（管道）或血液流经它们时引起。这些共同组成了循环系统。医生可以通过检查发现供应您的大脑的血液循环系统问题。脂肪沉积--由动脉粥样硬化引起--可阻塞动脉，使血液不能从心脏运输到脑。这些动脉位于颈部两侧，称为颈动脉和椎动脉。这种阻塞如果未作处理，就会导致卒中。您可以请医生检查有无这些问题，医生可以听动脉杂音，就像听心脏一样，或者作超声或磁共振影象检查。如果您有血液问题如镰状细胞病、严重的贫血或其他疾病，同您的医生一起解决这些问题。如果不做处理，就会导致卒中。循环障碍通常可以通过药物治疗。如果医生给您开药如：阿斯匹林、华法令、噻氯匹定、氯吡格雷、潘生丁或其他治疗循环障碍的药物，请按医瞩服药。有时，也需要外科手术来解决循环障碍，如动脉狭窄。
    10、如果您有任何卒中症状，请立即就诊。

爱全乐气雾剂

成分：异丙托溴铵（溴化异丙托品） (妊娠分级: B)

类别：平喘药

药理作用：本药通过抑制迷走神经而控制支气管痉挛的发生，具有高度特异性，即使在极低剂量，对呼吸道仍具局部作用，特别适用于伴慢性支气管炎的气道阻塞性疾病。本药极少从粘膜吸收，其全身性副作用极轻微，因而适用于心脏病和循环系统疾病的患者。

适应症：支气管痉挛维持期治疗的支气管扩张剂，用于慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等慢性阻塞性肺疾病。

用法用量：间歇性及长期治疗每次2喷，每天数次(平均3-4次)。为了持续地消除症状，最好每隔4小时吸一次。发作期治疗需2-3喷，2小时后可再吸1次。

慎用：前房角狭窄的青光眼，或患前列腺肥大而尿道梗阻的患者。

禁忌：对阿托品类药品及本药非活性成分有过敏反应者。

用药须知：初次使用定量气雾器前应先将气雾液摇匀，并将气雾器活瓣揿动1-2次。每次使用前均须摇匀，深吸气，然后手持气雾器，用嘴唇合拢咬住喷嘴，箭头和容器基底部应自下指向上，尽量深吸气，同时按动气雾器的基底部，完成上一过程即释放1喷。振摇液体可显示容器是否有残存液体，即使容器已空，可能尚可进行10次的有效喷雾。

不良反应：个别病例有口干或喉部激惹等局部反应及过敏反应，同其它支气管扩张剂一样，极个别病例可能引起支气管收缩。闭角型青光眼病人，若因操作不当而使药物进入眼内可使眼内压增高，可施用少许缩瞳眼药水。

相互作用：预先使用β-肾上腺素能兴奋剂或黄嘌呤类制剂可加强其支气管扩张作用。

剂型：气雾剂: 20 μg x 200喷/10 mL; 20 μg x 140 喷/7 mL